基本情况

姓名

性别

男　□

女　□

民族

身份证号

联系电话

残疾人证号

假肢类型

大腿假肢　 □

小腿假肢　 □

家庭地址

截肢原因

交通事故　□　　工伤　□　 疾病 □　 其他□

家庭经济状况

1、享受城乡最低生活保障　　 □

2、家庭经济困难　　　　　　　 □

镇(办、场、园、区)

残　联

意　见

　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日　　　　　 

市残联审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日